1.参保患者住院实际补偿金额计算方法

计算住院总费用中的可补偿费用（即剔除不符合补偿范围的费用），减去起付线后乘以补偿比例。

2.起付线的相关规定

（1）首次住院，城镇居民起付线为300元，城镇职工起付线为400元。

（2）城镇职工多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。住院患者的起付线第二次为第一次的60%，第三次为第一次的40%。

(3)门诊慢性病报销，一个年度内只设一次起付线：城镇居民起付线为300元，城镇职工起付线为500元。

(4)需要分疗程间断多次住院的特殊慢性病，在同一医院治疗的，一个年度内只设该年度的首次住院起付线。 

3.补偿比例及最高支付限额相关规定

（1）城镇居民患者本地住院治疗，起付线以上部分，补偿比例为65%；

（2）城镇居民转外治疗，首先自付5%，其余再按规定65%报销；

（3）城镇居民门诊慢性病报销，普通慢性病起付线以上部分按60%报销，特殊慢性病按80%报销，年度最高支付限额甲类2200元、乙类1600元、丙类1200元，两个病种及以上在最高支付限额的基础上增加400元；

（4）城镇居民年度最高支付限额，18周岁以下城镇居民及全日制在校学生年度最高支付限额为18万元，其他居民为15万元；

（5）城镇职工普通住院治疗，起付线以上至15000元以内的，在职职工个人自付11%，退休职工个人自付7.7%，15000元以上至最高支付限额以下部分，在职职工个人支付7%，退休职工支付4.9%。

（6）参保人员患病确需转诊转院住院发生的医疗费用，属于基本医疗保险支付范围的，由个人先按5%的比例自负，再按以上规定结算。恶性肿瘤、器官移植患者转外地医院治疗发生的住院医疗费用，属于基本医疗保险支付范围的，全部纳入统筹基金支付范围。

（7）城镇职工门诊慢性病报销，普通慢性病起付线以上部分本地治疗补偿比例为70%，特殊慢性病起付线以上部分本地治疗补偿比例为95%，转外治疗补偿比例按90%，进入医疗救助的按95%报销。

4.医疗救助个人自付比例

超过基本医疗保险最高支付限额以上的费用由医疗救助基金按以下额度和比例支付：连续缴纳医疗救助金不足5年（按整年计算，下同），医疗救助金最高支付限额为10万元；连续缴纳医疗救助金满5年不满10年的，医疗救助金最高支付限额为15万元；连续缴纳医疗救助金年满10年以上的，医疗救助金最高支付限额为20万元。在医疗救助金补助范围内的医疗费用，医疗救助金补助比例为95%。

5.新生儿报销

新出生婴儿在户籍登记后1个月内由家长持户口簿、新生儿出生证及复印件到所在社区居委会、镇（街道办事处）劳动保障事务所等代办部门办理参保缴费手续，医保待遇从新生儿出生之日起享受，参保标准为每人每年20元。

6.住院前检查费用报销的有关规定

参保患者住院前7天与本次疾病有关的门诊检查费用可纳入到住院费中报销。具体操作流程为“病员或家属将门诊病历、发票交到门诊一楼出入院处记账，后到指定地点领取现金”。

7.转诊转院

1.限于医院技术和设备条件不能诊治的疑难、危重病症，以及经医院检查、治疗，院内专家会诊认为必须转外就诊的疑难危重症患者，可转诊到外院治疗。

2.未经我院门诊检查或治疗的门诊医保患者一律不予办理转诊手续。

3.住院患者需转院诊治的，首先由就诊科室科内组织病例讨论。涉及其他专科疾病，必须邀请相关科室医师会诊。经讨论与会诊后，认定需转院的，经就诊科室主任签字同意后由医保办报分管院长审核同意后给予办理。

4.转诊转院手续必须在外出就诊前办理，急诊转院的，应在5个工作日内补办。

5.转外就医医院仅限于外地医疗保险定点的三级或二级甲等专科公立医疗机构。

8、医保常见慢性病包括以下病症

（1）城镇职工

A、普通慢性病病种：Ⅱ期以上高血压病、结核病活动期、部分慢性精神病维持治疗期、饮食控制无效的糖尿病、慢性病毒性肝炎（中度以上）、血友病、慢性肾炎、类风湿性关节炎、慢性心功能不全、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肝硬化失代偿期、慢性肾功能衰竭、恶性肿瘤、帕金森氏病、运动神经元病、冠心病

B、特殊病：指恶性肿瘤放化疗、肾移植抗排异治疗和慢性肾功能衰竭维持透析等三种重大疾病的特定治疗方式。

（2）城镇居民

A、普通慢性病病种：甲类：慢性肾功能衰竭、恶性肿瘤、慢性心功能不全、肝硬化失代偿期、帕金森氏病、系统性红斑狼疮，再生障碍性贫血、血友病、运动神经元疾病，糖尿病伴并发症，高血压病III期，冠心病支架植入术后两年内，慢性病毒性肝炎（中度以上）；乙类：类风湿性关节炎、慢性肾炎、饮食不能控制的糖尿病、干燥综合症、特发性血小板减少性紫癜、脑梗塞、前列腺增生、强直性脊柱炎；丙类：冠心病、慢性精神病维持治疗期。

B、特殊病：指恶性肿瘤放化疗、肾移植抗排异治疗和慢性肾功能衰竭维持透析等三种重大疾病的特定治疗方式。          

9.慢性病申报程序

经治医生告知患者申请慢性病→由患者本人提出申请（居民申请需要居委会盖章、职工申请需要单位盖章）→病人或家属携带门诊病历（住院病历）、阳性报告单、诊断证明书、身份证、参保证到市（区）医保中心办理。（市医保中心：博斯曼广场。区医保中心：翠微苑梅龙路1号）

慢性病由医疗保险经办机构成立医学专家委员会定期评审（每年6月、12月），评审结果向社会公布。

10、外伤病人报销程序

（1）无论您因何受伤，您必须积极配合医院和医保中心的调查，提供必须的材料。在得到可报认定之前，一律自费处理。

（2）城镇职工，因工作或工作期间发生的意外伤害，应申报工伤。

（3）城镇居民，18周岁以下及全日制在校学生（不含大学生）无责任人的意外伤害产生的医疗费用应到居民医保指定的保险代理公司费用结算，除此以外的居民无责任人的意外伤害住院发生的医疗费用经医保经办机构核查后方可结算；18周岁以下城镇居民及全日制在校学生（不含大学生）无责任人的意外伤害门诊、急诊医疗费用结算比例为90%，年度最高支付限额为10000元，意外伤害住院医疗费用按城镇居民医疗保险住院待遇政策执行。